Patron fundacji



Honorowy Patron Fundacji  

Profesor Tomasz Trojanowski

                     

Podopieczni

Nasi przyjaciele




Krzysztof "Grabaż" Grabowski
Dobry Duch Fundacji


Klub Motorowy
BIKERS Legion
Ambasador Fundacji

Pomóż fundacji

 


Zaproszenie dla sponsorów

                     

Zapraszamy do licytacji

 

stat4u

 

pomysł oraz wykonanie: dobrarzecz.pl

Zaproszenie

Zaproszenie do publikowania materiałów naukowych na temat zespołu Dandy-Walkera

Pragniemy zaprosić lekarzy zajmujących się problemami związanymi z diagnozowaniem i leczeniem chorych na zespół Dandy-Walkera do udostępnienia na stronie Fundacji własnych publikacji lub linków do tych opracowań.

Zapraszamy również do współpracy placówki naukowo-badawcze, uczelnie medyczne, redakcje czasopism.


Prosimy o kontakt z Fundacją
fundacja@dandy-walker.org.pl

 

Poniżej publikujemy nadesłane materiały

 


Problemy pielęgnacyjne u dzieci z zespołem Dandy-Walkera


Nursing problems in children with Dandy-Walker syndrome.


Ewa Guz - Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej       
ul. K. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin                           

Fundacja chorych na zespół    Dandy-Walkera „Podaj dalej”       
ul.Bułgarska 5/10, 64-100 Leszno                   
www.fundacja.dandy-walker.org.pl                    664-598

dr n. med. Marta Czekirda - Wydział Pielęgniarstwa i Nauk
o zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Lublinie Katedra Pedagogiki
i Dydaktyki Medycznej



WPROWADZENIE

Zespół Dandy-Walkera to wada wrodzona ośrodkowego układu nerwowego,
dotycząca tylnej jamy czaszki. Częstotliwość występowania podawana jest
w piśmiennictwie pochodzącym z lat 80 na 1:25000 do1:35000 porodów.
Autorzy uważają, iż w dobie powszechnego wykonywania badań USG
u ciężarnych, częstość wykrycia tego zespołu może się zwiększyć [20, 21].
To zaburzenie rozwojowe obejmuje IV komorę mózgu, robaka oraz półkule
móżdżku.
W pierwszych miesiącach życia płodowego dochodzi do zamknięcia otworów
odprowadzających płyn mózgowo-rdzeniowy przez przegrody błoniaste
i wytworzenia torbieli pajęczynówkowej w sklepieniu komory.
Torbiel nie pozwala rozwinąć się robakowi, a struktury móżdżku przesuwa
ku przodowi [4, 25].
Takie zaburzenie w architektonice tylnego dołu czaszki stwarza przeszkodę
w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego co powoduje rozwijające się
wodogłowie w 53-82% przypadków [16, 21].
Móżdżek wraz z robakiem odpowiadają za pionową postawę ciała oraz
koordynację ruchów, równowagę, napięcie mięśni, uczenie się zachowań
motorycznych (np. jazda na rowerze, stanie na jednej nodze, schodzenie
po schodach), decydują o płynności i precyzji ruchów dowolnych [3,12].
To bardzo ważna informacja, ponieważ w wyniku zaburzeń w funkcjonowaniu
tej części mózgu dochodzi do powstania poważnych problemów
opiekuńczo-pielęgnacyjnych u dzieci z zespołem Dandy-Walkera.
Zespół Dandy-Walkera jest anomalią rozwojową, z którą często współistnieją
wady podstawy czaszki np. zespół Arnolda-Chiariego oraz wady pozaczaszkowe
takie jak: niedorozwój umysłowy, porażenia spastyczne kończyn, defekt
przegrody międzykomorowej serca, torbielowata dysplazja nerek czy też
patologiczne zmiany twarzy i dystalnych części kończyn [24, 25, 10].

Objawy występujące w zespole Dandy-Walkera.


Rozwój objawów choroby może być bardzo powolny, choć mogą się one
ujawniać od wczesnego dzieciństwa. U większości pacjentów już od urodzenia
dominują objawy wodogłowia i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego dające
bardzo silny uporczywy ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia,
trudności w koncentracji uwagi, zmiany zachowania, senność, apatię.
 U niemowląt łatwo zauważyć nadmierne powiększenie obwodu głowy.
Ciemiączko, które zwykle jest miękkie staje się twarde i uwypuklone.
Dziecko może wymiotować, jest niespokojne i ma tendencję do patrzenia
w dół (tzw. „objaw zachodzącego słońca”). U dzieci starszych i osób dorosłych
objawy chorobowe ujawniają się przeważnie w związku z urazem lub stanem
zapalnym przebiegającym z wysoką gorączką, często w sposób nagły [3, 27].


Rozpoznanie zespołu Dandy-Walkera. Diagnostyka.


W obecnej dobie rozwoju technik obrazowych w diagnostyce coraz częściej
zespół Dandy-Walkera rozpoznawany jest podczas badania ultrasonograficznego
przeprowadzanego u kobiet w ciąży. Około 20 tygodnia ciąży podczas badania
można już zauważyć poszerzenie komór mózgu, co może dawać podstawę
podejrzenia rozwijającego się wodogłowia. Następne badanie wykonane
za kilka tygodni w obrazie USG może uwidocznić charakterystyczne zmiany
morfologiczne w tylnej jamie czaszki płodu [2,7].
Już w tym czasie oboje rodzice powinni być objęci edukacją na temat możliwości
wystąpienia wodogłowia u płodu i skierowani do Fundacji, która udzieli wsparcia
informacyjnego i pokieruje do specjalistów zajmujących się leczeniem i rehabilitacją
osób z zespołem Dandy-Walkera. Podstawą dalszej diagnostyki, po urodzeniu
dziecka jest tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. Te badania
wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania z życia płodowego, określenia
stopnia występującego wodogłowia oraz kwalifikacji do założenia układu
zastawkowego [1, 13].


Leczenie.

Proponowanym leczeniem z wyboru w przypadku wystąpienia znacznego
wodogłowia jest założenie zastawki dokomorowej, która odprowadzi nadmiar
płynu mózgowo-rdzeniowego, a tym samym zmniejszy nasilenie objawów 
wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Niestety pacjenci z założoną zastawką
muszą pozostawać pod stałą kontrolą neurochirurga, psychologa i okulisty.
Taki sposób postępowania jest podyktowany ryzykiem wystąpienia powikłań
występujących w czasie leczenia wodogłowia systemami zastawkowymi.
Objawy niesprawności zastawki nie zawsze muszą być ostrymi objawami
ciasnoty śródczaszkowej. Podczas oceny prawidłowego działania zastawki,
neurochirurg będzie brał pod uwagę stan kliniczny pacjenta, wyniki badań
obrazowych, badania psychologicznego oraz okulistycznego [6, 26].
Powikłania występujące podczas leczenia systemem zastawkowym możemy
podzielić na:
· Czynnościowe (niedostateczny drenaż lub przedrenowanie).
· Mechaniczne (niedrożność spowodowana zatkaniem układu skrzepami krwi,
  fragmentami tkanki nerwowej, przerwanie ciągłości systemu, zagięcia drenów,
  nieprawidłowe położenie drenu – poza jamą otrzewnej lub poza układem
  komorowym).
· Infekcyjne [17, 18].
Rodzina pacjenta powinna być dokładnie poinformowana o objawach dysfunkcji
zastawki, co pozwoli na sprawne rozpoznanie i przeciwdziałanie rozwojowi
dalszych powikłań. Przy niedrożności układu mogą powrócić objawy nadciśnienia
wewnątrzczaszkowego, które zostały omówione powyżej. Charakter objawów
będzie zależał od stopnia niedrożności i wieku chorego. W takiej sytuacji
konieczna jest wymiana całego układu lub tej części, która uległa zatkaniu.
Objawy zespołu przedrenowania są bardzo podobne do tych, które występują
przy niedrożności, a do typowych objawów należy ból głowy szczególnie
nasilający się w pozycji stojącej i zmniejszający się po pewnym czasie
pozostawania w pozycji leżącej. Również mogą wystąpić: senność, zaburzenia
widzenia, zwłaszcza „podwójne widzenie” oraz nudności i wymioty.
Wszystkie te objawy będą świadczyły o nieprawidłowo działającym układzie
zastawkowym o czym powinni wiedzieć opiekunowie dziecka [2, 7].


Rehabilitacja.

Dzieci z zespołem Dandy-Walkera powinny być objęte procesem rehabilitacji
najwcześniej jak to jest możliwe, ponieważ mogą wystąpić przykurcze spastyczne
kończyn oraz inne zaburzenia w rozwoju motoryki ciała, mowy i narządów zmysłów.
Celem takiej rehabilitacji jest przysposobienie jednostki do możliwie samodzielnego
życia. Można uzyskać to poprzez usprawnianie ruchowe, stymulację rozwoju
intelektualnego, naukę mowy oraz integrację środowiskową w domu jak i
w środowisku rówieśniczym [5]. Usprawnianie ruchowe powinno być prowadzone
zarówno przez wykwalifikowanych rehabilitantów jak też i rodziców, przed i
po leczeniu operacyjnym. Niestety efekty terapeutyczne mogą być widoczne
dopiero po dłuższym okresie trwania rehabilitacji, dlatego konieczna jest pomoc
rodzicom ze strony rehabilitanta i psychologa, by nie ulegli zniechęceniu.
Najczęściej proponowane systemy rehabilitacji dzieci i wykorzystywane
to: metoda odruchowej lokomocji wg.Vojty, Domana - kształtująca rozwój
motoryczny ciała, mowy, zręczności ręki, wzroku, słuchu i dotyku czy też
metoda Bobath, która rozwija odruchy fizjologiczne oraz hamuje niepożądane
elementy ruchowe, odruchy przetrwałe patologicznie [8].
Okresowo dzieci powinny być poddawane ocenie rozwoju psychoruchowego
w poradni psychologicznej, przy pomocy testów odpowiednich do wieku.
Dobór ćwiczeń poprzedza zawsze badanie wzroku i słuchu, ponieważ ubytki
w zakresie tych zmysłów mają istotny wpływ na rozwój dziecka i
wykształcenie mowy [5, 23].

Problemy pielęgnacyjne dzieci z zespołem Dandy-Walkera.

Sfera opiekuńczo-pielęgnacyjna.


Już od urodzenia dziecka w związku z występującymi objawami wodogłowia,
dzieci z zespołem Dandy-Walkera wymagają więcej uwagi ze strony rodziców.
Muszą nauczyć się pielęgnacji niemowlęcia z występującymi objawami
zaburzonej motoryki ciała, spastyką kończyn, powiększonym obwodem główki,
drażliwością spowodowaną bólem. Po założeniu układu zastawkowego
u dziecka rodzice mają dodatkowe obowiązki związane z nauką pielęgnacji
ran pooperacyjnych i obserwacji pod kątem wystąpienia powikłań.
Bardzo ważne jest, by rodzice otrzymali gruntowną wiedzę na temat szybkiego
rozpoznania niepokojących objawów świadczących o zagrożeniu życia dziecka.
Dotychczasowy styl życia rodziny musi ulec zmianie pod kątem dostosowania
do potrzeb dziecka przewlekle chorego między innymi trzeba zaplanować czas
na częste wizyty u specjalistów oraz rehabilitację. Dzieci dotknięte tym
schorzeniem z opóźnieniem siadają, chodzą, mówią. Nauka każdej z tych
czynności to ciężka praca całej rodziny, a częste pobyty dziecka w szpitalach
mogą spowodować jeszcze większe opóźnienia w rozwoju całej motoryki.
Wynikające z choroby zaburzenia równowagi wymuszają na opiekunach
dziecka poświęcenie wzmożonej uwagi np. podczas zabaw, by nie doszło
do upadków i poważnych urazów.

Sfera emocjonalna.


Wiek przedszkolny i szkolny dziecka, może rodzić wiele problemów natury
fizycznej i psychicznej. Przed wyborem przedszkola czy szkoły rodzice muszą
wraz z psychologiem dokonać oceny możliwości intelektualnych dziecka.
Oprócz sprawności intelektualnej trzeba wziąć pod uwagę współistniejące
problemy takie jak: zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia
zachowania, występującą epilepsję.
To problemy, które mogą mieć ogromny wpływ na kontakty z rówieśnikami,
nauczycielami i przystosowanie do nowego środowiska [11, 14, 28].
Należy wziąć pod uwagę także fakt, że u pacjentów z założonym układem
zastawkowym jest przeciwwskazany intensywny i długotrwały wysiłek fizyczny.
Natomiast rozsądna aktywność ruchowa jest jak najbardziej wskazana
(np. amatorskie uprawianie sportu, poza sportami walki).
Wszelkie ograniczenia powinny być zredukowane do minimum i będą
głównie zależeć od przebiegu choroby zasadniczej, rodzaju zaburzeń
ruchowych oraz chorób współistniejących (np. epilepsji) [14].

Opieka medyczna.


Dzieci z zespołem Dandy-Walkera, u których została założona zastawka
powinny podlegać bardziej wnikliwej kontroli pediatrycznej od dzieci zdrowych.
Podczas przeprowadzanych bilansów zdrowia oprócz standardowych
parametrów rozwoju dziecka szczególnej ocenie winny podlegać: wielkość
i napięcie ciemienia, pomiar obwodu głowy, stan szwów czaszkowych
i ocena stanu neurorozwojowego. Leczenie podstawowych jednostek
chorobowych wieku rozwojowego powinno przebiegać według ustalonych
standardów. Tylko przedłużające się stany gorączkowe, wymioty, bóle brzucha,
utratę łaknienia należy traktować jako potencjalne objawy zakażenia układu
zastawkowego lub zespołu przedrenowania [9].
Szczepienia ochronne u dzieci z patologią O.U.N. mogą stanowić istotny problem.
Najczęściej zwolnienia ze szczepień dotyczą krztuśca z powodu obawy
przed neurotoksycznym działaniem szczepionki na O.U.N. Jednak powikłania
związane z tą szczepionką są niezwykle rzadkie i wynikają raczej z choroby
układu nerwowego. Wskazane natomiast jest szczepienie dzieci z założoną
zastawką przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Podyktowane
jest to faktem, częstych hospitalizacji i ryzykiem kolejnych interwencji
zabiegowych związanych z wymianą układów zastawkowych [15, 19, 29].
W sytuacji, gdy dziecko będzie musiało być poddane operacji w obrębie jamy
brzusznej np. z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, może ona budzić
wiele obaw związanych z umiejscowieniem drenu odprowadzającego nadmiar
płynu mózgowo-rdzeniowego w jamie otrzewnej. Istnieje bowiem ryzyko
wystąpienia poważnych powikłań takich jak zapalenie otrzewnej albo zakażenia
płynu mózgowo-rdzeniowego, zapalenia opon mózgowych, zapalenia mózgu.
Założony dren do otrzewnej nie wyklucza natomiast planowych zabiegów
np. urologicznych. W innych przypadkach chirurg będzie miał na uwadze
konieczność zachowania drenażu układu komorowego. Jeśli przyczyna ostrego
brzucha nie jest zapalna, dren pozostaje w otrzewnej. W innym przypadku,
gdy obecne są objawy zapalenia otrzewnej, zakłada się drenaż zewnętrzny
do momentu ustąpienia zakażenia.


OPIS PRZYPADKU


L.T., dziewczynka 6-cio letnia z rozpoznaniem: zespół Dandy-Walkera,
podopieczna Fundacji chorych na zespół Dandy-Walkera ”Podaj dalej”.
Podczas rutynowego badania USG przeprowadzonego u matki w czasie
trwania ciąży stwierdzono u płodu wodogłowie. Prawidłową diagnozę
czyli zespół Dandy-Walkera postawiono po urodzeniu się dziecka
na odstawie wykonanych badań: USG, CT i MRI. Pierwszą zastawkę
dokomorową założono urodzonemu dziecku w 3 tygodniu życia.
W lutym 2007 roku, gdy dziecko miało 20 miesięcy wystąpiły objawy
świadczące o niedrożności układu zastawkowego. Dziecko wymiotowało,
było drażliwe, senne, wystąpiły zaburzenia łaknienia. Wykonane badanie
tomografii komputerowej potwierdziło niedrożność układu. W tym samym
miesiącu dokonano wymiany układu zastawkowego. Niestety pod koniec
marca 2007r. objawy niedrożności powróciły i w kwietniu 2007r. ponownie
wymieniono zastawkę, która działa do obecnej chwili bez powikłań.
Od 6 tygodnia życia dziecko zostało objęte stałą rehabilitacją metodą
Bobath z powodu czterokończynowego wzmożonego napięcia mięśniowego
lekkiego stopnia. Dziewczynka zaczęła chodzić, gdy skończyła półtora roku
dzięki intensywnej rehabilitacji, która trwa nadal. Oprócz metody Bobath
rodzice stosują też metodę Vojty. Wiedzę i umiejętności na temat metody
odruchowej lokomocji wg. Vojty zdobyli podczas zjazdu zorganizowanego
przez Fundację chorych na zespół Dandy-Walkera. Podczas dwutygodniowego
pobytu na zjeździe rehabilitanci uczyli rodziców jak prowadzić ćwiczenia
w domu z córką. Niestety mimo intensywnej rehabilitacji dziewczynka nie
potrafi chodzić po schodach, ma zaburzenia równowagi, nie stanie na jednej
nodze, nie potrafi jeździć na rowerze również nie zrobi przewrotu w przód.
Taki stan wynika z typowych cech zespołu Dandy-Walkera czyli braku robaka
i uciśniętych przez torbiel struktur móżdżku (funkcje móżdżku
i robaka zostały omówione wyżej) i rodzi niebezpieczeństwo upadków
ze schodów. L.T. jest bardzo żywym, wesołym dzieckiem. Rozwija się
prawidłowo pod względem intelektualnym. Jej ciekawość świata powoduje,
że wciąż się gdzieś wspina co przy zaburzeniach równowagi i orientacji
przestrzennej naraża ją na ciągłe urazy.
W październiku 2009r. dziecko zostało poddane operacji korekty zeza
zbieżnego lewego oka. Obecnie utrzymuje się astygmatyzm, dziewczynka
nosi okulary.
L.T. ze względu na swój stan zdrowia pozostaje pod stałą opieką specjalistów:
logopedy, neurochirurga, psychologa oraz  okulisty. Ogromnym problemem,
często podkreślanym przez rodziców był problem braku jakichkolwiek
informacji na temat zespołu Dandy-Walkera. Niestety od personelu
medycznego nie otrzymali wystarczającej wiedzy potrzebnej do życia
z chorobą przewlekłą jaką jest zespół Dandy-Walkera. W poszukiwaniach
informacji na temat choroby córki sięgnęli do źródeł internetowych. Tam
natrafili na stronę Fundacji chorych na zespół Dandy-Walkera „Podaj dalej”,
gdzie otrzymali wsparcie informacyjne, medyczne oraz poznali inne rodziny
z podobnymi problemami swoich dzieci.
W ubiegłym roku (2010) rodzice starali się o przyjęcie dziewczynki
do przedszkola integracyjnego. Ze względu na wysoki poziom intelektualny
dziecko nie zostało przyjęte i pozostaje pod stałą opieką rodziców i babci.
W tym roku dziewczynka powinna rozpocząć naukę w klasie zerowej.
Z tego powodu dziecko będzie poddane badaniom, które ocenią jej możliwości
intelektualne i rozwój psycho-fizyczny, co pomoże w wyborze odpowiedniej
szkoły.

WNIOSKI


Zespół Dandy-Walkera rodzi wiele problemów dla opiekunów dziecka:
· Zbyt mała ilość personelu medycznego, który umiałyby przeprowadzić
  edukację przyszłych rodziców oczekujących dziecka z tak poważną wadą
  jaką jest zespół Dandy-Walkera. Umiejętność pokierowania rodziców
  do specjalistów, fundacji zajmujących się problemami zdrowotnymi
  i wychowawczymi dzieci z tak poważnym schorzeniem.
· Dotarcie z informacją do oddziałów położniczych, patologii ciąży oraz
  stworzenie ośrodków, fundacji w kilku dużych miastach w Polsce w celu
  uzyskania profesjonalnej pomocy rodzicom sprawującym opiekę nad
  dzieckiem z zespołem Dandy-Walkera. 
· Stworzenie ośrodków, które skupiałyby pielęgniarki i specjalistów
  z różnych dziedzin: neurochirurgii, neurologii, położnictwa, psychologii,
  neurologopedii i rehabilitacji dla kontaktu opiekunów dzieci z zespołem
  Dandy-Walkera.
· Istotnym problemem w pielęgnacji dziecka stanowi opieka przed i
  po założeniu układu zastawkowego. Ból jaki odczuwa dziecko, płaczliwość,
  dolegliwości ze strony układu pokarmowego działają bardzo deprymująco
  na rodziców. Nauka obserwacji dziecka pod kątem wystąpienia powikłań,
  nauka rehabilitacji dziecka w domu, częste wizyty u specjalistów różnych
  dziedzin i całkowita dezorganizacja dotychczasowego życia wymaga
  od rodziców dobrej organizacji czasu jak również fachowości
  w rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych u dziecka.  Co często się
  wiąże z rezygnacją najczęściej matki z pracy zawodowej a to pociąga
  za sobą pogorszenie sytuacji materialnej rodziny.
· Ryzyko wystąpienia poważnych następstw w postaci zahamowania rozwoju
  psychomotorycznego dziecka, powikłań ze strony innych układów, a niekiedy
  nawet śmierć dziecka w wyniku niepozytywnego rokowania.
· W zespole Dandy-Walkerap pojawiają się problemy natury
  wychowawczej. Rodzice często wykazują tendencje do nadopiekuńczości.
  Jeśli wszystko podporządkowują dziecku przewlekle choremu mogą niechcący
  ukształtować bardzo egoistyczną osobowość objawiającą się między innymi
  brakiem empatii i roszczeniową postawą wobec opiekunów i rodzeństwa.
· Z powodu zaburzeń równowagi i percepcji przestrzennej głównym problemem
  dzieci z zespołem Dandy-Walkera są czynności związane ze schodzeniem
  ze schodów, jazdą na rowerze czy też niektórymi ćwiczeniami gimnastycznymi.
· Obniżony poziom intelektualny, zaburzenia koncentracji uwagi
  oraz duża absencja na lekcjach będzie powodować problemy w nauce,
  co może rodzić frustrację, a w następstwie fobię szkolną. W niektórych
  przypadkach niestety może zajść konieczność zorganizowania toku
  indywidualnego nauczania w domu. Kontakty z rówieśnikami mogą być
  utrudnione z racji ograniczeń fizycznych, a brak kontaktu z innymi dziećmi
  czy nie zaspokojenie potrzeb poznawczych spowalnia rozwój emocjonalny
  dziecka.
· Towarzyszący ciągle strach (częste pobyty w szpitalu, bolesne zabiegi,
  nowe wyzwania np. szkoła) wpływa negatywnie na sferę emocjonalną dziecka,
  powodując różnorakie zaburzenia, a nawet brak umiejętności przystosowania
  się do życia w społeczeństwie.

PIŚMIENNICTWO


1. Abramowicz J., Jaffe R.: Diagnosis and intrauterine management
   of enlargement of the celebral ventricles. J. Perinatol. Med. 1988, 16, 165-173.
2. Barszcz S., Roszkowski M.: Zespoły przedrenowania w przebiegu
    zastawkowego leczenia wodogłowia u dzieci. Neurol. Neurochir. Pol. 1993,
    supl. 3: 139.
3. Bidziński J. - red. Wyd., Wocjan J.: Neurochirurgia. Wady wrodzone
   układu nerwowego i choroby uwarunkowane genetycznie.
   Warszawa. 1988, 461-462, 473-478.
4. Ciszek B.: Anatomia kliniczna układu komorowego mózgowia część I.
    Acta Clinica. 2002, Tom 2, Nr 3, 232.
5. Dondres J., Canady A. I., Rourke B. P.: Psychometric intelligence after
    infantile hydrocephalus. A critical review and reinterpretation.
    Childs Nerv. Syst. 1990, 6, 148-151.
6. Drake J. M., Kestle J. R., Milner R. i wsp.: Randomized trial of cerebrospinal
    fluid shunt valve design in pediatric  hydrocephalus. Neurosurgery. 1998,
    43: 294-305.
7. Drews M. i in.: Wartość ultrasonografii w rozpoznawaniu i leczeniu
    wodogłowia. Pol. Przegl. Radiol. 1991, 55, 31-38.
8. Gajewska E.: Wczesne usprawnianie i diagnostyka rozwojowa noworodków
    i niemowląt. Klin. Ped. 1998, 6, 96-99.
9. Górnicki B., Dębiec B., Baszczyński J.:Pediatria, tom 1, Wyd. Lekarskie PZWL.
    Warszawa 1995, 104-136.
10. Hoerman P., Fryns J. P., Vanderberghe K.: The syndromeof diaphragmatic
    hernia, abnormal face and distal limb anomalies ( Fryns syndrome): a report
    of two sibs with further delineation of this multiple congenital  anomaly (MCA)
    syndrome. Am. J. Med. Genet. 1988, 31(4), 805-814.
11. Hurley A. D., Lindo K., L.: Comparison of spina bifida hydrocephalus patients
    and mathed controls on neuropsychological tests. Z. Kindrchir. 1983, 38. Supl.
    2: 116-118.
12. Kenneth W., Lidsay Ian Bone, red. Wyd. Polskiego: Kazubski W.: Neurologia
     i Neurochirurgia. 370-373, 378.
13. Kociesza J. i in.: Wartość badań radiologicznych w diagnostyce wodogłowia.
     Neurol. Neurochir. Pol. 1993, supl. 3. 33-39.
14. Kokkonen J i in.: Long-term prognosis for children with shunted hydrocephalus.
     Childs Nerv. Syst. 1994, 10, 384-387.
15. Łuczak G.: Szczepienia ochronne u dzieci. Klin. Ped.1997, 5, 4-14.
16. Marinov M., Gabrovsky S., Undjian S.: The Dandy-Walker syndrome: diagnostic
     and surgical considerations. Br. J. Neurosurgical. 1991, 5, 475-483.
17. Mikołajczyk-Wieczorek W., Nowosławska E.: Leczenie wodogłowia
     za pomocą systemów zastawkowych. Aktualności Neurol. 2009, (1), p. 26-36.
18. Mozer-Lisewka I., Strzyżewski K.: Dziecko z wodogłowiem: leczenie
     i opieka pooperacyjna. Pediatria Polska. 1999, LXXIV, 5, 497-503.
19. Papadiuk S., Bohdan Z.: Szczepienia ochronne u dzieci nie objęte polskim
     kalendarzem szczepień. Klin. Ped. 1997, 5, 17-22.
20. Pilu G., Goldstein J., Reece E.A.: Sonography of fetal Dandy-Walker
     malformation: a reapparaisal. Ultrasound. Obsted. Gynecol. 1992, 2, 151-157.
21. Russ P. D., Pretorius D. H., Johnson M. J.: Dandy-Walker syndrome:
     a review offifteen cases evaluated by prenatal sonography. Am. J. Obsted.
     Gynecol. 1989, 161, 401-406.
22. Sainte-Rose C., Hooven M. D., Hirsch J. F.: A new approach in the treatment
      of hydrocephalus. J. Neurosurg. 1987, 66, 213-226.
23. Sobkowiak C. A.: Effectsof hydrocephalus on neuronal migration and
      muration. Eur. J. Pediatr. Surg. 1992, 2, supl. 1: 7-11.
24. Stoll C., Huber C., Alembik Y.: Dandy-Walker wariant malformation, spastic
      paraplegia and mental retardiation in two sibs. Am. J. Med. Genet. 1990,
      37(1), 124-127.
25. Szymański W., Włodarczyk L.: Zespół Dandy-Walkera: Przegląd piśmiennictwa.
      Ultrasonografia Polska 1995, 5, 1, 41-46.
26. Vernet O., Campiche R., de Tribolet N.: Long-term results after ventriculo-
     atrial shunting in chidren. Childs Nerv. Syst. 1995, 11: 176-179.
27. Wendorff J., Polis L.: Standardy rozpoznania i leczenia wodogłowia u dzieci.
     Standardy Medyczne. 2004, 9, 966-969.
28. Wocjan J.: Zmiany elektroencefalograficzne i napady padaczkowe u dzieci
     z wodogłowiem. Neurol. Neurochir. Pol. 1993, supl. 3: 81-87.
29. Woynarowska B., Sznajder-Milart I.: Uodpornienie sztuczne przeciw chorobom
     zakaźnym u dzieci i młodzieży. Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Zarząd Główny.
     Wyd. I. Warszawa 1997, 22-97.


                                        
 
 
                  Wersja angielska powyższego artykułu

Nursing problems in children with Dandy-Walker Syndrome.

Ewa Wojciechowska               
Neurosurgery and Pediatric Neurosurgery Clinic                                 
K. Jaczewskiego 8 Street               
20-954 Lublin                                                            
“Podaj dalej” Foundation of Patients with Dandy-Walker Syndrome                 
Bułgarska 5/10 Street                                            
64-100 Leszno
www.fundacja.dandy-walker.org.pl     
Tel. 664-598-966664-598-966
E-mail: ewa.w68@gmail.com

Marta Czekirda, Ph.D.   
Faculty of Nursing and Health Sciences
Medical University of Lublin
Department of Pedagogy and Medical Didactics


INTRODUCTION


Dandy-Walker Syndrome is a congenital disorder of central nervous system
regarding posterior cranial fossa. Frequency of occurrence given
in literature from 1980s is from 1:25000 to 1:35000 live births.
The authors believe that in the era of common pregnant ultrasound testing,
the frequency of detection of this syndrome may increase [20, 21].
This developmental disorder includes a fourth brain ventricle, cerebellar
vermis and cerebellar hemispheres. In first months of fetal life, foramina
draining the cerebrospinal fluid by the membranous septum are closed,
and the arachnoid cyst in the calvaria of ventricle is formed. The cyst does
not allow the cerebellar vermis to develop and the structures of cerebellum
are moved forward [4, 25].
Such disorder in architectonics of posterior cranial fossa creates an obstacle
in cerebrospinal fluid circulation which results in development of hydrocephalus
in 53-82% cases [16, 21].
Cerebellum and cerebellar vermis are responsible for vertical posture and
movement coordination, balance, muscle tone, learning of motor behaviours
(e.g. cycling, standing on one leg, walking down stairs), smoothness and
precision of voluntary movements [3, 12]. This is crucial information, because
as the result of disorders in functioning of this part of the brain there are serious
nursing problems in children with Dandy-Walker Syndrome arising.
Dandy-Walker Syndrome is a developmental anomaly which often coexists with
defects of base of skull, e.g. Arnold-Chiari Syndrome, and with extracranial
defects like mental retardation, spastic paralysis of limbs, cardiac septal defect,
cystic renal dysplasia, or pathologic changes in facial and distal parts of limbs
[24, 25, 10].


Symptoms of Dandy-Walker Syndrome

Development of disease symptoms might be very slow, although they can occur
in early infancy. Most of patients have had signs of hydrocephalus since birth,
as well as increased intracranial pressure giving severe persistent headache,
nausea, vomiting, blurred vision, difficulties in concentration, behavioral
changes, drowsiness and apathy.
It is easy to notice excessive increase in head circumference in infants.
A fontanel, that is usually soft, becomes to be hard and bulging. Other symptoms
include vomiting, being agitated and having a tendency to look down (so-called
“sunset eyes”). The disease symptoms in older children and adults occur usually
in connection with injury or inflammation running along with high fever, often
suddenly [3, 27].

Dandy-Walker Syndrome recognition. Diagnosis.


In the current era of image techniques development, the Dandy-Walker
Syndromeis increasingly diagnosed during the ultrasound testing in
pregnant women. Around 20th week of pregnancy, widening of brain
ventricles can be noticed during the test, and this can give a basis
of suspicion of developing hydrocephalus.
The next examination performed in a few weeks can show in ultrasound
image characteristic morphological changes in posterior cranial cavity
of fetus [2, 7]. At this time, parents should be included in education
about the possibilities of hydrocephalus occurrence in fetus and they
should be directed to the Foundation which provides information support
and directs to the specialists dealing with treatment and rehabilitation
of people with Dandy-Walker Syndrome. The basis of further diagnosis
after the child’s birth is a computed tomography and magnetic
resonance imaging. These examinations are performed in order to confirm
recognition of hydrocephalus in fetal life, determining its degree and
qualification for shunt system [1, 13].


Treatment


Proposed treatment of choice in case of significant hydrocephalus is
setting up an intraventricular shunt which drains the excess of
cerebrospinal fluid, and at the same decreases the symptoms of
increased intracranial pressure. Unfortunately, patients with shunt
system have to remain under constant control of neurosurgeon,
psychologist and oculist. It is reasoned by the risk of complications
occurrence taking place during the treatment of hydrocephalus with
shunt system. Symptoms of shunt inefficiency do not always need
to be severe symptoms of intracranial narrowness. During the
assessment of proper shunt functioning, a neurosurgeon
will take into consideration the clinical condition of the patient, imaging
tests results, psychological and ophthalmic tests [6, 26].  
Complications occurring during the treatment with shunt system can
be divided into:
v Functional (excessive or insufficient drainage)
v Mechanical (obstruction caused by clogging the system with blood
  clots or fragments of neural tissue, disruption of the system, drain
  bends, abnormal position of the drain – outside of the peritoneal
  cavity or outside of ventricular system). 
v Infectious [17, 18].
Patient’s family should be precisely informed about the symptoms
of shunt dysfunctions, and this will allow the proper diagnosis and
counteraction to the development of further complications. When
there is a system occlusion, the symptoms of intracranial hypertension
described above may return. Nature of the symptoms will depend on
the degree of occlusion and patient’s age. In such situation, it is
necessary to replace either the whole system or a defected part.
Excessive drainage symptoms are very similar to the ones occurring
when occlusion takes place. The typical symptom is a headache which
escalates in standing position and decreases after some time of remaining
recumbent. Also drowsiness, blurred vision, especially “double vision”,
nausea and vomiting are among other symptoms. All of them
will indicate malfunction of shunt system, and guardians of the child should
be aware of that [2, 7].


Rehabilitation

Children with Dandy-Walker Syndrome should be included in the
rehabilitation process as soon as possible, because limb spastic contractures
and other abnormalities in the motor development of body, in speech and
sensory organs can occur. The goal of such rehabilitation is preparing the
individual to possibly independent life. It can be achieved by motion
improvement, intellectual development stimulation, speech teaching and
environmental integration both at home and peer environment [5]. The
motion improvement should be conducted both by qualified physical therapist
and parents, before and after the surgery. Unfortunately, the therapeutic
effects can be seen only after a longer period of rehabilitation. Therefore,
the therapist and psychologist need to help parents to avoid discouragement.
The rehabilitation systems for children offered most often are Vojta’s reflex
locomotion therapy, Doman’s method forming motor development of body,
speech, hand dexterity, vision, hearing and touch, or Bobath
method which is developing physiological reflexes and inhibits the undesirable
elements of the movement which are the persistent pathological reflexes [8].
Periodically, children should be assessed in the psychology clinic for their
psychomotor development. The tests should be chosen appropriately to their
age and they are always preceded by hearing and vision test as the losses
in those senses have a significant impact on child’s development and speech
training [5, 23]. 

Nursing problems in children with Dandy-Walker Syndrome.
Nursing sphere.


Since birth, children with Dandy-Walker Syndrome require more attention from
their parents due to the hydrocephalus symptoms. The parents have to learn
caring for infant with symptoms of impaired motor activity of body, spastic limbs,
enlarged head circumference and irritability caused by pain. After setting up
a shunt system, parents have additional duties related to learning how to care
for postoperative wounds and how to observe potential complications. It is
crucial that parents receive thorough knowledge about quick recognition
of alarming symptoms indicating a threat of child’s life. Previous family lifestyle
has to be changed and adapted tothe needs of chronically ill child. For instance,
time for frequent visits at specialists and therapists needs to be planned.
Children with this disease sit, walk and speak with a delay. Learning of these
activities demands hard work of the whole family, and frequent visits in the
hospital can lead to even greater delays in the development of all motor
activities. Balance disorders resulting from the disease force the guardians
of the child to devote increased attention for example during the games,
so the falls and serious injuries can be avoided.


Emotional sphere.
Pre-school and school age of a child can give many problems of physical
and psychical nature. Before choosing the nursery school or primary school,
parents together with a psychologist need to assess intellectual possibilities
of the child. Not only intellectual efficiency should be considered, but also
coexisting problems such as visual-motor coordination disorders, behaviour
disorders, epilepsy. These are the problems that could have a huge impact
on the contacts with schoolmates and teachers, and adaptation in a new
environment [11, 14, 28].
It also needs to be taken into consideration that the patients with shunt
systemshould avoid intensive and long physical exercise. However, reasonable
physical activity is by all means desirable (e.g. amateur sports, except combat
sports). All limitations should be reduced to minimum and will depend mainly
on the course of fundamental disease, types of motor disorders and coexisting
diseases (e.g. epilepsy) [14].

Medical care.


Children with Dandy-Walker Syndrome, who have shunt system, should undergo
more penetrating pediatric control than healthy children. During the health checks,
standard parameters of child development should be assessed and the special
attention should be paid to the fontanel size and tension, head circumference
measurement, state of the cranial sutures and the assessment of
neurodevelopmental state. Treatment of basic disease entities in developmental
age should run according to the established standards. Only the prolonging fever,
vomiting, headaches or loss of appetite should be treated as potential symptoms
of shunt system infection or excessive drainage syndrome [9].    
Vaccinations for children with CNS pathology can be a significant problem. Most
often, exemption from vaccinations concerns pertussis because of the fear of
neurotoxic effects of the vaccine on CNS. Nonetheless, complications related to
this vaccination are extremely rare and they result rather from the disease of
nervous system. It is advisable to vaccinate children with shunt system against
Hepatitis B. It is reasoned by frequent hospitalizations and the risk of further
surgical interventions related to the replacement of shunt system [15, 19, 29]. 
In a situation where the child needs to undergo a surgery within the abdominal
cavity, e.g. because of the appendicitis, the concern can be raised where to
position a drain draining the excess of cerebrospinal fluid in peritoneal. It is
reasoned by the risk of occurrence of serious complications such as peritonitis,
infection of the cerebrospinal fluid, meningitis or encephalitis. The drain
in peritoneum does not exclude planned surgeries, e.g. urological interventions.
In other cases, the surgeon will note the necessity of retaining the drainage
of ventricular system. If the reason of acute abdomen is not inflammatory,
then the drain remains in peritoneum.
Otherwise, the external drainage should be inserted until the infection recedes.

CASE DESCRIPTION


L.T. is a 6-year-old girl with Dandy-Walker Syndrome, a charge of “Podaj dalej”
Foundation of Patients with Dandy-Walker Syndrome. During the routine
ultrasound examination conducted in the mother during pregnancy, the
hydrocephalus in fetus was recognised. The correct diagnosis, i.e.
Dandy-Walker Syndrome, was put after the child’s birth on the basis
of USG, CT and MRI exams. A first intraventricular shunt was inserted in
a third week of child’s life. In February 2007 when a child was 20 months
old, first symptoms of shunt system occlusion appeared. The child
vomited, was irritable and sleepy, and had eating disorders. A conducted CT
study confirmed the system occlusion. In the same month the shunt system
was replaced. Unfortunately, in the end of March 2007, the symptoms
of occlusion had returned, and in April 2007 the shunt was replaced again.
It has been functioning until now without complications.
Since the sixth week of life the child has been under permanent rehabilitation
of Bobath method because of the quadriplegic hypertonia of mild degree.
The girl started to walk when she was 1,5 year old thanks to the intensive
rehabilitation which is still in process. Besides the Bobath method, parents
apply also Vojta’s method. They acquired knowledge and skills during the
conference organized by the Foundation of Patients with Dandy-Walker
Syndrome. The conference lasted 2 weeks and the therapists taught parents
how to conduct exercises with their daughter at home. Unfortunately, in spite
of intensive rehabilitation, the girl cannot walk up and down stairs, has balance
disorders, cannot stand on one leg, cycle or perform a front somersault.
Such state is a result of typical characteristics of Dandy-Walker Syndrome,
i.e. lack of cerebellar vermis and oppressed cerebellum structures by a cyst
(cerebellum and cerebellar vermis functions were described above), and it
poses a threat of falling down stairs. L.T. is a vivacious, cheerful child.
She develops normally in an intellectual sense.
Her curiosity about the world causes her to continue climbing everywhere
which puts her at risk of constant injuries because of her balance and spatial
orientation disorders. In October 2009 the child underwent a surgery of
correction of convergent strabismus of the left eye. At the moment, she
has astigmatism and wears glasses. Due to her state of health, L.T. remains
under permanent control of specialists: speech therapist, neurosurgeon,
psychologist and ophthalmologist.
A huge problem, often emphasized by parents, was lack of any information
about Dandy-Walker Syndrome. Medical staff has not transfered enough
knowledge needed to live with a chronic disease as Dandy-Walker Syndrome
is. Hence, parents reached for Internet sources to look for the information
on their daughter’s disease.
It was there that they found website of “Podaj dalej” Foundation
of Patients with Dandy-Walker Syndrome where they received information
and medical support, and met other families with similar problems of their
children.  Last year, 2010, the parents applied for admission to inclusive
kindergarten. Due to the high intellectual level, the child was not admitted
and remains under the care of parents and grandmother. This year, the girl
should start attending the “0 class”. Because of that, the child will undergo
examinations which assess her intellectual possibilities and psychophysical
development, and will be helpful in choosing the right school. 

CONCLUSIONS


Dandy-Walker Syndrome raises many problems for child’s guardians:
· Not enough medical staff that can carry out education of future parents
  expecting the child with such serious defect as Dandy-Walker Syndrome.
  Ability to direct parents to the specialists and foundations dealing with
  health and behavioural
  problems of children with such serious illness.
· Reaching the obstetric and pathology of pregnancy departments with
  information, and creating the centres and foundations in several big cities
  of Poland in order to receive professional help for parents taking care of
  the child with Dandy-Walker Syndrome.
· Creating the centres bringing together nurses and specialists from different
  domains: neurosurgery, neurology, obstetrics, psychology, neuro- and speech
  pathology, and rehabilitation, in order to bring into contact guardians
  of children with Dandy-Walker Syndrome. 
· The major problem in nursing the child is the care before and after inserting
  shunt system. The pain felt by child, crying and ailments of the digestive
  system can be very depressing for parents. Learning how to observe a child
  in terms of complications, learning of child rehabilitation at home, frequent
  visits at specialists of different domains and total disorganisation of previous
  life, requires from parents good time organisation and expertise in the diagnosis
  of child care problems. This, often requires giving up professional work by
  mother which consequently means deterioration of family’s economic situation.
· The risk of occurrence of serious after-effects in the form of inhibition of
  psychomotor development of a child, complications of other systems and
  sometimes even the child’s death as the result of negative prognosis.
· There are behaviour problems in Dandy-Walker Syndrome. Parents
  often show tendency to overprotection. If they subordinate everything to the
  chronically ill child, they can unintentionally create very selfish behaviour
  manifested by lack of empathy and pretentious attitude towards the guardians
  and siblings.
· Because of the balance and spatial perception disorders, the main problems
  of children with Dandy-Walker Syndrome are activities related to walking down
  stairs, cycling or some gymnastic exercises.
· Reduced intellectual level, impaired attention and high absenteeism in the
  classroom will result in learning problems which can create frustration and
  consequently, school phobia. In some cases there might be a need to organize
  individualized education program at home. Contacts with peers might be difficult
  because of physical limitations and lack of contact with other children or not
  satisfying cognitive needs retard the emotional development of child.
· Accompanying fear (frequent visits in the hospital, painful procedures, new
  challenges, e.g. school) affects negatively the emotional sphere of a child
  causing different disorders, and even lack of ability to adapt to life in society.

BIBLIOGRAPHY

1. Abramowicz J., Jaffe R.: Diagnosis and intrauterine management of enlargement
    of the cerebral ventricles. J. Perinatol. Med. 1988, 16, 165-173.
2. Barszcz S., Roszkowski M.: Zespoły przedrenowania w przebiegu zastawkowego
    leczenia wodogłowia u dzieci. Neurol. Neurochir. Pol. 1993, supl. 3: 139.
3. Bidziński J. - red. Wyd., Wocjan J.: Neurochirurgia. Wady wrodzone układu
    nerwowego i choroby uwarunkowane genetycznie. Warszawa. 1988, 461-462,
    473-478.
4. Ciszek B.: Anatomia kliniczna układu komorowego mózgowia część I. Acta Clinica.
    2002, Tom 2, Nr 3, 232.
5. Dondres J., Canady A. I., Rourke B. P.: Psychometric intelligence after infantile
    hydrocephalus. A critical review and reinterpretation. Childs Nerv. Syst. 1990, 6,
    148-151.
6. Drake J. M., Kestle J. R., Milner R. i wsp.: Randomized trial of cerebrospinal fluid
    shunt valve design in pediatric  hydrocephalus. Neurosurgery. 1998, 43: 294-305.
7. Drews M. i in.: Wartość ultrasonografii w rozpoznawaniu i leczeniu wodogłowia.
    Pol. Przegl. Radiol. 1991, 55, 31-38.
8. Gajewska E.: Wczesne usprawnianie i diagnostyka rozwojowa noworodków
    i niemowląt. Klin. Ped. 1998, 6, 96-99.
9. Górnicki B., Dębiec B., Baszczyński J.:Pediatria, tom 1, Wyd. Lekarskie PZWL.
    Warszawa 1995, 104-136.
10. Hoerman P., Fryns J. P., Vanderberghe K.: The syndromeof diaphragmatic hernia,
     abnormal face and distal limb anomalies ( Fryns syndrome): a report of two sibs
     with further delineation of this multiple congenital  anomaly (MCA) syndrome.
     Am. J. Med. Genet. 1988, 31(4), 805-814.
11. Hurley A. D., Lindo K., L.: Comparison of spina bifida hydrocephalus patients and
     mathed controls on neuropsychological tests. Z. Kindrchir. 1983, 38. Supl. 2: 116-118.
12. Kenneth W., Lidsay Ian Bone, red. Wyd. Polskiego: Kazubski W.: Neurologia
      i Neurochirurgia. 370-373, 378.
13. Kociesza J. i in.: Wartość badań radiologicznych w diagnostyce wodogłowia.
      Neurol. Neurochir. Pol. 1993, supl. 3. 33-39.
14. Kokkonen J i in.: Long-term prognosis for children with shunted hydrocephalus.
      Childs Nerv. Syst. 1994, 10, 384-387.
15. Łuczak G.: Szczepienia ochronne u dzieci. Klin. Ped.1997, 5, 4-14.
16. Marinov M., Gabrovsky S., Undjian S.: The Dandy-Walker syndrome: diagnostic
      and surgical considerations. Br. J. Neurosurgical. 1991, 5, 475-483.
17. Mikołajczyk-Wieczorek W., Nowosławska E.: Leczenie wodogłowia za pomocą
      systemów zastawkowych. Aktualności Neurol. 2009, (1), p. 26-36.
18. Mozer-Lisewka I., Strzyżewski K.: Dziecko z wodogłowiem: leczenie i opieka
      pooperacyjna. Pediatria Polska. 1999, LXXIV, 5, 497-503.
19. Papadiuk S., Bohdan Z.: Szczepienia ochronne u dzieci nie objęte polskim
      kalendarzem szczepień. Klin. Ped. 1997, 5, 17-22.
20. Pilu G., Goldstein J., Reece E.A.: Sonography of fetal Dandy-Walker malformation:
      a reapparaisal. Ultrasound. Obsted. Gynecol. 1992, 2, 151-157.
21. Russ P. D., Pretorius D. H., Johnson M. J.: Dandy-Walker syndrome: a review
      offifteen cases evaluated by prenatal sonography. Am. J. Obsted. Gynecol. 1989,
      161, 401-406.
22. Sainte-Rose C., Hooven M. D., Hirsch J. F.: A new approach in the treatment
      of hydrocephalus. J. Neurosurg. 1987, 66, 213-226.
23. Sobkowiak C. A.: Effectsof hydrocephalus on neuronal migration and muration.
      Eur. J. Pediatr. Surg. 1992, 2, supl. 1: 7-11.
24. Stoll C., Huber C., Alembik Y.: Dandy-Walker wariant malformation, spastic
      paraplegia and mental retardiation in two sibs. Am. J. Med. Genet. 1990, 37(1),
      124-127.
25. Szymański W., Włodarczyk L.: Zespół Dandy-Walkera: Przegląd piśmiennictwa.
      Ultrasonografia Polska 1995, 5, 1, 41-46.
26. Vernet O., Campiche R., de Tribolet N.: Long-term results after ventriculo-atrial
     shunting in chidren. Childs Nerv. Syst. 1995, 11: 176-179.
27. Wendorff J., Polis L.: Standardy rozpoznania i leczenia wodogłowia u dzieci.
      Standardy Medyczne. 2004, 9, 966-969.
28. Wocjan J.: Zmiany elektroencefalograficzne i napady padaczkowe u dzieci
      z wodogłowiem. Neurol. Neurochir. Pol. 1993, supl. 3: 81-87.
29. Woynarowska B., Sznajder-Milart I.: Uodpornienie sztuczne przeciw chorobom
      zakaźnym u dzieci i młodzieży. Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Zarząd Główny.
      Wyd. I. Warszawa 1997, 22-97.