.JPG)
Wniosek
 |
 |
 |
o objęcie opieką przez Fundację
chorych na zespół Dandy-Walkera „Podaj dalej”
1. Wnioskodawca:...............................................................................
Imię i nazwisko osoby wnioskującej
2. Adres,telefon,email...........................................................................
3. Kogo ma dotyczyć opieka: ................................................................
Imię i nazwisko, data urodzenia chorego
4. Czy w chwili obecnej jest podopiecznym /ą/ innej Fundacji i jakiej:
Nazwa i adres ...................................................................................
Zasady korzystania z opieki Fundacji chorych na zespół
Dandy - Walkera „Podaj dalej” w Lesznie
-
Fundacja przy ścisłej współpracy z rodzicami i opiekunami swych podopiecznych gromadzi środki służące działalności określonej Statutem.
Zgromadzone środki wykorzystane będą na działalność statutową służącą wszystkim chorym wspieranym przez Fundację. - Fundacja nie udostępnia swego konta bankowego, nie prowadzi subkont i nie gromadzi środków dla indywidualnych podopiecznych.
-
Osoby, instytucje i inni darczyńcy przekazujący środki pieniężne mogą na żądanie otrzymać od Fundacji pismo informujące
o ich wpływie na konkretny cel i ich przeznaczeniu. - Fundacja nie rozpatruje wniosków i nie obejmuje opieką chorych będących podopiecznymi innych stowarzyszeń i fundacji.
Środki zebrane przez Fundację wykorzystane są wyłącznie na działalność charytatywną.
Do wniosku należy dołączyć:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- aktualną diagnozę lekarską potwierdzającą zespół Dandy-Walkera potwierdzoną przez neurochirurga lub neurologa,
- zdjęcie podopiecznego, którego dotyczy wniosek (można pocztą elektroniczną),
- kilka słów na temat chorego(do umieszczenia na stronieinternetowej Fundacji).
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem /łam/ się i zaakceptowałem /łam/ podane warunki korzystania z opieki Fundacji chorych na zespół Dandy – Walkera „Podaj dalej” w Lesznie.
.........................................
Podpis wnioskodawcy
........................................., dnia ..............................................
Decyzja o objęciu opieką przez Fundację
Uchwałą Zarządu nr ............. z dnia ........................................ został /a/ objęty /a/ opieką Fundacji chorych na zespół Dandy-Walkera „Podaj dalej”
...............................................................
Podpis członka Zarządu
.
wniosek do pobrania tutaj